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0821 作为制度恶果的医患冲突 / 萧瀚

医界圣徒南丁格尔

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作为制度恶果的医患冲突

萧瀚

医患冲突已不是一起两起,死伤的无辜或至少是疑似无辜医护人员也已不是一个两个,并且仿佛愈演愈烈,毫无缓解的迹象,问题到底出在哪里?是什么导致了专业的救死扶伤者自身却充满了生命危险?

每一起医患冲突案例中的细节都是可究竟的——如果最初医生说得清楚一点,也许血案就不会发生;如果病故者家属懂一点医学常识,也许血案就不会发生;如果法院判决及时一点,也许血案不会发生;……这些“如果”对个案也许有意义(虽然这种意义都需要论证,而且问题还在于它未必能被论证),但这起个案没酿成血案,下一个呢?下下一个呢?检讨每起个案的细节是重要的,但从宏观地制度解决问题的角度看讲,这些细节更重要的意义在于,从这些细节中或许可以找到一些制度原因,也就是说,它或许可以通过制度的设计改变其因果链,从而最大限度地防止这种个案细节成为一种行为模式而不断重复出现。

一.医疗人员为何慢待患者及其家属?

任何一个在希波克拉底誓言(不妨重温一下其中的部分内容:“……我要竭尽全力,采取我认为有利于病人的医疗措施,不能给病人带来痛苦与危害。我不把毒药给任何人,也决不授意别人使用它。我要清清白白地行医和生活。无论进入谁家,只是为了治病,不为所欲为,不接受贿赂,不勾引异性。对看到或听到不应外传的私生活,我决不泄露。……”)前发过誓的医疗人员,我相信他们无论后来曾经做过什么,无论他们是否持续地遵循这些誓言,至少在其职业生涯的很多时间中,这些誓言会在他们脑际回响,我甚至相信,以普遍而论,医者的心灵不同于普通人,医生,这是一项人类公认的圣职。

然而,当代中国,医界腐败却成为人们最痛恨的现象之一,作为并不被列为医疗腐败的医生慢待病人现象,已是无数人亲身经历之事,这看似小事,但折射的却是医界大事。

有一个基本的前提常识:医生也是人,除了他们拥有普通人没有的医学知识,他们和别的人没有区别。他们和所有人一样有七情六欲,有哀哭有欢笑,会疲劳,需要休息。

假定一个医生的普通工作量极限是每天工作八个小时,再假定这八个小时里,门诊大夫平均看病人数为16人,继续假定在这八个小时里通常会有160个人需要看病,于是医院规定,原先的16人极限改为80人。

在这个发生了变化的看病模式中,大夫从原先每天看16人变成看80人,在单位时间里比原先增加了四倍的工作量,原先每个病人平均与大夫交谈半小时,而现在缩水到6分钟。你能指望6分钟里大夫能跟你说什么?你能指望在这6分钟里,大夫还能微笑?极端地说,你能指望这6分钟里,大夫是在看病?

虽然不可能每个门诊大夫都是上述这样的工作量,但道理是一样的,每个没有特权的患者去医院看病,尤其是去那些大医院,应该都遇到过大夫迅速检查、看完的经历。我也去过大医院,但说实话,有限的几次大医院看病经历,每一次看病过程我都不满意,但没有一次心中不是同情他们的,当看着外面乌泱泱一堆患者的时候,我没法责怪大夫,我甚至佩服他们的淡定——虽嫌冷淡,是的,他们甚至没有时间微笑。

门诊只是个例子,其他方面应该也类似,而那些爆发为严重流血事件的医患冲突,其实也不是一天酿成的,也往往累积而就:目前中国的医患供求关系已经严重失衡,需求已经是供给的无数倍,失衡到了匪夷所思的地步。这种严重的失衡没导致恶果是偶然,导致恶果才是必然。

二.罪魁祸首是医疗职业的行政垄断

医患供求关系的严重失衡,根本原因何在?是中国病人太多,医生太少?表面看仿佛如此,但根本原因不在此。根本原因在于医疗资源的行政垄断。

医患关系,如果从经济学角度看,这无非也是一个市场。正常的市场,其本身有能力调节供求关系,如果假定一百个人需要一名大夫的话,那么市场会在出现1万名患者的时候调节出100名大夫,因为做大夫有利可图:就业、谋生、从事救死扶伤职业给人带来精神满足,这一切都会成为大夫从一名暴涨到100名的市场原因。那么,是什么抑制了大夫及其所依托的医疗机构的数量?

答案在政府那里。

且看1994年国务院颁布的《医疗机构管理条例》的规定:

“第八条:设置医疗机构应当符合医疗机构设置规划和医疗机构基本标准。

医疗机构基本标准由国务院卫生行政部门制定。”

“第九条 单位或者个人设置医疗机构,必须经县级以上地方人民政府卫生行政部门审查批准,并取得设置医疗机构批准书,方可向有关部门办理其他手续。”

可见,中国设置医疗机构的制度是政府审批制,审批制从经济学角度理解,就是公权力管制市场,医疗机构的政府审批制也就是公权力管制医患市场。行政管制导致公权力垄断,强行割裂供求关系——法律不可能规定人不许生病,于是在需求不断膨胀的情况下,相应的供给却没能同步增长,这种人为破坏市场的结果就是患者从100人上升到10000人时,大夫还是原来的一人,或者最多是管制一定程度放宽,但大夫还是无法上升到充分供给的100人。这就是前文说到的为什么大夫虽然只能每天看16个人却要看80人的主要原因。

再来看医务人员的职业准入管制。

且看1998年人大常委会颁布的《中华人民共和国执业医师法》的规定:

“第四条 国务院卫生行政部门主管全国的医师工作。县级以上地方人民政府卫生行政部门负责管理本行政区域内的医师工作。”

“第八条第二款 医师资格统一考试的办法,由国务院卫生行政部门制定。医师资格考试由省级以上人民政府卫生行政部门组织实施。”

“第十二条 医师资格考试成绩合格,取得执业医师资格或者执业助理医师资格。”

“第十三条 国家实行医师执业注册制度。取得医师资格的,可以向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册。”

上述规定表明,一个经历了专业的医学专门学科的学习以及相应的临床实践者,其是否够格当医师,并不是由医师这个职业的同行们决定的,而是要通过卫生行政部门指挥下的职业考试及其相应的行政性资格认定,也就是说,一个医师是不是有能力行医给人治病是由一群外行人组成的政府机构决定的。自有人类以来,医师这个职业可能就逐步形成,无论如何它的存在至少比政府存在的历史要悠久得多,而可笑的是,政府居然可以对医师资格拥有生杀予夺之权,说你有资格你就有资格,治病治成杀人也有资格,说你没资格就没资格,哪怕你医道高明妙手回春也没用。

这一医师执业的行政管制导致了医师职业准入的门槛与医师这个职业的关系,本应是直接的而变为间接。于是,一方面,医师的职业伦理变成了行政控制下的半行政命令而不是由同行根据业务的专业性来确定,无论是具体规范还是规范操作都官僚习气严重、职业精神匮乏;另一方面,医师们的从业状态也因此无法人尽其才、物尽其用,有真正职业水准的人未必能依照医学本身的要求行医,而没有能力的却占据大量医疗资源的要津。更糟糕的是,在没有特殊的市场危机时,行政管制几乎永远都是市场之敌。对医师资格及其行医条件的行政管制,导致医疗市场的供给一方永久性地处于扭曲状态,无法满足市场的需求。

可见,医疗机构成立方面的审批性政府管制与医师执业准入方面的政府管制,这双管齐下,医疗行业断无生理。

三.医疗资源的国有垄断及其受害者

虽然制度仿佛也允许私人医生的存在,仿佛允许他们自由开业,但是上述已述及的医疗机构的行政审批制与医师执业准入的行政管制,这双管制已足以让民营医疗机构处处受掣肘、寸步难行。

因此,即使有民间资本愿意大规模投入民间医疗机构,也会因投资者恐惧于行政管制导致的产权不安而怯于投入,因此民营医疗机构在双管制之下,完全生死无着;另一方面,国家财政以其巨大的资金规模和对医疗职业者的行政控制全面投入公立医疗机构,私营医疗机构在被捆得严严实实的情况下根本没有任何可与公立医疗机构比赛拳击的条件。这种情况下,唯一可能的状态只能是公立医疗机构具有绝对的市场优势,除非意外,私立医疗机构没有任何优势。

不必说由政府的行政垄断带来的优势会导致垄断者的傲慢与蛮横,就是普通的自然竞争导致的垄断也可能导致产品质量的下降、服务水准的下降,因此,公立医疗机构的行政垄断地位本身已足以使其服务水准不遵循市场规律提高,只能遵循市场规律下降。行政垄断并且将作为市场主体的医疗机构变性为半官僚机构,由官僚政治所派生的特权等级制在公立医疗机构中表现得最为淋漓尽致,大量的医疗行政人员占据管理者位置,把控医疗资源要津,根据官僚政治所确定的三六九等分配医疗资源,通常是遵循权力、财富、人际关系、城乡差别这四种方式组织和配置医疗资源——这正是医疗机构中各类腐败的渊源。

在这个等级制中,受害者并不仅仅是那些缺乏权力、财富和人际关系以及来自乡村的底层患者,那些业务水准突出但并不占据医疗资源分配要津的医疗人员也是受害者。这两类受害者在有医保制度之前,医生作为受害者的角色还并不突出,在有了医保制度之后,医疗人员的受害者角色反倒变得更为突出,这也是这一双管制怪胎下的产物。

由于医保制度,医疗资源进一步集中投入公立医疗机构——双管制下的医保制度,其报销制度与公立医疗机构挂钩,私立医疗机构基本上不可能成为医保的定点医院。于是医疗服务的需求大大增加,而供给却不可能在管制之下同步增长,失衡的供求关系唯一逼迫的对象只能是被管制的医务人员,而不是其他人,这正是一个大夫“一天诊断16个患者猛增至一天要诊断80个患者”的最重要原因之一。

不仅是医务人员的工作量大大增加,医务人员的职业伦理也处于撕裂状态——他们一方面受制于看似职业伦理实则只是莫名其妙的行政命令,另一方面,他们又无法自主地按照职业本身的要求开展业务,如果他们一定要按照职业标准工作,那么必须特立独行——而这可能会使他们付出各种代价,包括最后卷铺盖走人。至于医疗人员的薪酬之低,当然也从属于这个极度扭曲的医疗制度,正是其极度扭曲市场的又一明证,更是医疗人员才是该制度最大受害者的重要证据之一——当然,它也是医疗腐败以及顺延着导致医患关系缺乏信任的原因之一。

其实,在现有制度下,普通的医疗人员只是按照这个制度的命令执行等级制的医疗资源分配方案,而普通的患者及其家属直接接触的就是这些普通的医疗人员,由于上述种种制度性原因导致医疗人员出现工作失误时(这种失误其实是复杂的,没有耐心也是一种失误,这直接导致医患之间的不信任,即使一个原本可能正常的手术失败事故,也可能因沟通不畅而产生深刻的无法消除的误解),受害或疑似受害的患者及其家属们将满腔怒火喷向他们,从一般的情感角度看,实在没什么奇怪的,也是很人性的。其实,怪罪患者不懂医学是没有道理的,因为医学已变得如此专业,非专业人士完全无法理解一般的医学专业知识,因此,以医疗人员为主体的沟通工作几乎与具体诊治工作几乎具有同等的重要性。然而,医疗制度的官僚化特性、行政管制特性、医疗资源配置的等级制特性以及前述的一切原因(甚至包括医学教育中缺乏足够的人文素养培训)导致了医患之间缺乏信任感,发生冲突之后院方往往出于“维稳”的需要将事情越抹越黑,没事也能被这帮愚蠢的医务官僚搞成有事——而涉事医务人员往往也只能服从“组织”安排,无论他们是被袒护,还是被强压。

在如此扭曲的医患关系中,其实司法反倒显得没那么重要了——鉴于医学的极度专业性,司法在一般情况下只能尊重医方的判断,除非患方有足够的反向证据,而在主要资源操控在医方手中以及中国并不存在独立的医学职业共同体的前提下,这几乎是天方夜谭。司法并不能保证医疗人员的医德,尽可能保证医德的只能是好的医疗制度本身。

结语:奴隶之间应该停止自相残杀

医患之战似乎才刚刚来开序幕,而惨剧已经接踵连至,绝大部分的公众舆论因为兔死狐悲而站在患者一边,这其实是不理性的——且不说非专业人士因缺乏医学知识而难以分析具体医患冲突案件的案情,更不必说在这一立场中人们往往遗忘了普通医疗人员受夹板气的现状。

目前的医患冲突,究其实质是医疗资源配置等级制中的底层患者与普通医务人员之间因错误的医疗制度“挑拨”而致的矛盾,是错误的医疗制度下的医奴与患奴之间的战争。

如果上述判断能够成立,那么出于公平与正义,唯一正确的立场应该是:无论医奴、患奴,联合起来反对错误的医疗制度,打碎医疗行业的行政双管制枷锁,还医学以科学的本然面目,除却其不应有的官僚或半官僚面纱,结束医疗资源国有垄断的等级制配置模式,让医疗服务回归市场。

                                         

2011年10月1日於追遠堂

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